Option 1 -  vous avez un contrat responsable :

Dans le cadre du contrat responsable, il existe des prestations relevant du 100% santé (prestations réglementées par l’état et aux tarifs réglementés). Dans le cadre du 100% santé, la prise en charge obligatoire est différente :

Une pose de couronne en 100% santé est à un tarif moyen de 547,50€. La part de la sécurité sociale reste la même soit 70% du tarif de base de remboursement (BR) de la sécurité sociale (=84€ sur la base des 120€) et la mutuelle prend l’intégralité du reste à charge, soit 463,5€ (30% restant sur la BR + le reste à charge).

Ce niveau de prise en charge est uniquement proposé dans le cadre d’équipement ou prestations inscrits dans le 100% santé. Les équipements et/ou prestations ne relevant pas du 100% santé (= tarif libre) sont remboursés selon la base de remboursement de la sécurité sociale + le niveau de votre garantie mutualiste.

Option 2  - vous êtes en contrat non-responsable :

Dans le cadre du contrat non-responsable, les prestations 100% santé ne sont pas accessibles. Sur ce type de contrat, c’est le niveau de garantie proposé par votre mutuelle qui fera la différence, il est donc important de bien le choisir selon vos besoins.

Voici comment la prise en charge se découpe sur des prestations “tarifs libres” (hors 100% santé):

• Pose d’une couronne à 547,5€
• Prise en charge de la sécurité sociale à 70% de la base de remboursement établie à 120€ = 84€
• Prise en charge de la mutuelle à 30% de la base de remboursement établie à 120€ : 36€ (minimum obligatoire).
• Soit un reste à charge de 427,5€ si vous avez une garantie mutuelle au minimum.

En fonction de la garantie choisie, des forfaits ou des pourcentages supérieurs de remboursement vous sont proposés, vous permettant ainsi de diminuer votre reste à charge.

Exemple :

Ma garantie indique pour la pose d’une couronne, la couverture suivante : 250% BR

Le calcul est le suivant : 537,5€ – 120€ (100% BR) – 180 €(150% BR). Votre reste à charge est alors égal à 237,5€ pour la pose d’une couronne (hors dépassement d’honoraire appliqué par le professionnel de santé).

Le bon geste lors des consultations :

Lors de vos consultations médicales (dentaires, optiques et audios) n’hésitez pas à demander des devis en tarifs libres et en 100% santé aux praticiens pour vous permettre de faire le choix le plus adapté à votre santé et à votre budget. Vous pouvez demander une évaluation de ces devis à votre mutuelle pour connaitre avant tout acte médical, le reste à charge attendu.

Pour plus d’information ?

Selon les soins (optiques, dentaires, courants, etc..) les bases de remboursement de la sécurité sociale ne sont pas les mêmes, ainsi que le pourcentage de prises en charge par la sécurité sociale. Pour connaitre les bases de remboursement et le pourcentage affecté à la sécurité sociale, faites un tour sur Ameli.fr.